Že existuje cosi jako trombóza, ta souvisí s bolestí lýtka, může vás i zabít a pomáhají na ni kompresní podkolenky, je informace široce rozšířená i v nemedicínské populaci. Jak se k sobě má trombóza a cyklistika, rozebereme v článku téměř detektivním, na jehož počátku byl příběh z cyklistického života.
Hluboká žilní trombóza dolních končetin a zejména žil lýtka je onemocnění, které se přes pokrok v prevenci, léčbě i vyhledávání rizikových jedinců vyskytuje v populaci pravidelně, či ho dokonce nepatrně přibývá. Do jisté míry to lze přičíst faktu, že na něj lékaři všech specializací i pacienti s bolestmi lýtek čím dál více myslí ve svých diagnostických úvahách, vyšetření potvrzující či vylučující ho jsou vcelku dobře dostupná, a tedy se zachytí i případy, které dříve unikly pozornosti. Zřejmě jsou tu ale i jiné, dosud ne zcela objasněné vlivy.
Na začátku byla vyjížďka
Inspirací pro zdravotní téma tohoto čísla byl dopis dlouholetého věrného čtenáře časopisu Velo, který si dovolím převyprávět, protože je to tak trochu jako medicínská detektivka. Všechny zdánlivě nedůležité detaily nakonec hrají zásadní roli. Příběh začíná začátkem května tohoto roku, kdy náš čtenář středního věku, sedavého zaměstnání, s lehkou nadváhou, metabolickým syndromem („zvýšený cukr a cholesterol“) a se 60 kilometry od začátku roku upevnil kolo do nosiče na autě a vyrazil s kamarády na vyjížďku parametrů 60 km/1200 výškových metrů. Počasí neutrální, ani vedro, ani zima, někdo trénovaný, někdo ne, někdo na e-biku. Oproti běžným zvyklostem si vzal kompresní podkolenky. Tempo svižné, prokládané občerstvovacími stanicemi s nějakým tím pivem, údajně v množství větším než malém, protože měl druhý den narozeniny. Výlet se podařil, náš čtenář byl unaven ke své spokojenosti a ještě trochu víc.
Ráno se ale probudil s bolestí v pravém lýtku, která ho nutila kulhat. Zároveň „se ozvaly průdušky“, na které trpí v jarních měsících pravidelně, a dostal na ně antibiotika (svému praktickému lékaři se o bolesti v lýtku buď nezmínil, nebo si ji ten nedal do možné souvislosti). Protože byl kašel provázený bolestí v zádech, navštívil i svého fyzioterapeuta (zase asi nepropojeno s bolestí v lýtku a horším dýcháním), a protože ani po deseti dnech a fyzioterapii bolest v lýtku neustávala, navštívil znovu praktického lékaře, ten ho poslal na sono – a měl ho tam. Ten trombus.
Na závěr budu přímo citovat, protože konec dopisu mi poskytuje dokonalý oslí můstek k rozboru příčin a k případnému řešení problému: „Prostě mi hlava nebere, jak jsem k této nemoci mohl přijít. Rád bych ale na kole ujel ještě nějaký ten kilometr s minimálním rizikem, že mne někde klepne nebo dostanu infarkt.“
Kdo je vrah?
Nyní si uděláme takovou malou vyšetřovací rekonstrukci celého případu a pokusíme se odhalit všechny rizikové faktory a možné příčiny. Je totiž dokonale modelový. V první řadě osoba „oběti i pachatele“ v jednom. Podíváte-li se do boxu s možnými rizikovými faktory, zjistíte, že ačkoliv nevíme nic o faktorech vrozených, z těch získaných tu najdeme nadváhu. Dále je to takzvaný metabolický syndrom, civilizační onemocnění charakterizované horší tolerancí cukru, zvýšenou hladinou cholesterolu a nadváhou nebo obezitou (zejména takzvanou břišní neboli orgánovou). Nadváhu má náš cyklista opravdu jen malou, o bříšku nic nevíme. U mužů s pozitivním vztahem k tekutému chlebu v každém případě není výjimečná.
Metabolický syndrom spouští stav chronického trvalého zánětu cévní stěny a tím také zvyšuje pohotovost ke srážení krve. Tím máme jako stálé pozadí splněné hned dvě podmínky pro vznik cévní trombózy: zvýšenou krevní srážlivost a poškození cévní stěny. Další podezřelý se nám na scéně mihne už na začátku. Je to jízda autem. Dlouhé sezení s pokrčenýma nohama zpomaluje krevní tok vyřazením lýtkové svalově cévní pumpy a zaškrcením v podkolenní jamce. Jestli si navíc nechal po vyjížďce náš cyklista kompresní podkolenky, o to hůř. Je tedy splněna i třetí podmínka trombózy – zpomalení krevního toku.
A další možní spoluviníci jsou vysoké tempo a pivo. V této kombinaci pivo vůbec nemusí tekutiny doplňovat, ale naopak zvyšovat jejich ztrátu. Metabolity alkoholu vyžadují pro vyloučení vodu a výsledná bilance může velmi snadno vyjít negativní. Dehydratace se navíc může prohlubovat dál ještě přes noc až do druhého rána (je jedním z faktorů syndromu kocoviny). Máme tedy odškrtnutý další faktor – dehydrataci. Pro vznik trombózy zaděláno víc než dobře. Dále už se věci dělí samospádem, bez přičinění hlavního hrdiny našeho detektivního příběhu. Ke vzniku krevní sraženiny, trombu, zřejmě došlo buď cestou domů v autě, nebo následně během noci. Nicméně zápletka ani tady nekončí. Pozornost si zaslouží i další příznaky a potíže, vzniklé v souběhu s bolestí v lýtku: dušnost, kašel a bolest v zádech. Ty totiž mohou signalizovat vznik závažné a někdy i smrtící komplikace všech trombóz – plicní embolii. Z popisu příhody není zřejmé, jestli embolii někdo vyloučil anebo ne, a pacient se vyhojil bez zásahu lékaře a diagnózy. Což je možné, i když bych to nikomu nedoporučoval zkoušet. Každopádně nevysvětlitelná bolest v lýtku a kašel nebo dušnost rovná se šupem k lékaři, než bude pozdě.
Léčba a prevence
Léčba žilní trombózy lýtek je postavena už padesát let na třech pilířích – nízkomolekulární hepariny (Fraxiparin, Clexane, Warfarin apod.), zvané mezi lidem prostým „ředění krve“ (ve skutečnosti to nemá s hustotou nic společného), dále bandážování postižené končetiny (dříve elasťák, dnes punčochy) a pravidelný mírný cyklický a dynamický pohyb (chůze, rotoped, kolo v lehké zátěži). Hepariny sice nerozpouští trombus, ale zabraňují jeho dalšímu narůstání a usnadňují přirozené vstřebání a rekanalizaci žíly. Rozpouštění je sice také možné, ale musí probíhat pod bedlivou kontrolou v nemocnici, s rizikem masivního krvácení, a je proto vyhrazeno pro jiné trombózy – v oblasti trupu nebo hlavy. Léky se užívají z důvodu léčby po dobu tří měsíců a uvádí se, že za tuto dobu se obnoví 99 % průsvitu cévy. Bandážování zabraňuje otoku podkoží, snižuje náplň povrchových žil a riziko dalších trombů a zánětu v nich, zlepšuje proud krve v postižené cévě i cévách okolních a zlepšuje žilní návrat.
Důležité je, že skutečně funkční bandáž musí být od prstů až po tříslo. Toto pravidlo sportovní kompresní podkolenky nesplňují. Ba naopak – jejich lem končí pod kolenem přesně v tom nejzranitelnějším místě, kde hluboké žíly vystupují z mezisvalové oblasti těsně pod povrch, lze je nejsnáze zaškrtit, a proto riziko hlubokých trombóz naopak spíš zvětšují. Tuhle výhradu k nim mám již z doby jejich největší módy a je jen dobře, že mezi cyklisty je už skoro nevidíme. Mírný cyklický pohyb opět zlepšuje průtok žilami, žilní návrat, zabraňuje vzniku dalších trombů a zrychluje obnovení poškozené žíly. Nehybnost je v případě hluboké žilní trombózy přísně zakázaná! I v případě, že je pacient z nějakého důvodu upoután na lůžko, musí pravidelně cvičit (přitahovat a napínat špičky, jsou i jakési rotopedy do postele), jinak nad ním visí riziko další trombózy a embolie. Přísně zakázána je naopak statická zátěž (stání) nebo taková, která zvyšuje přetlak v žilách dolních končetin a vyvolává pulzy hrozící odtržením trombů (posilování).
Mezi medicínskou prevenci můžeme počítat léčbu vyvolávající metabolické příčiny (správně korigovaný metabolický syndrom a hypertenze). U některých pacientů s vysokým rizikovým skóre je nutná dlouhodobá nebo trvalá heparinizace a sledování. Z obecně režimových opatření je potřebný pravidelný pohyb (léčí i metabolický syndrom). Řečeno mluvou cyklistickou je to pravidelný trénink. Pravidelný trénink ve správné intenzitě je také nejlepším a asi jediným řešením přání našeho cyklisty „ujet ještě nějaký ten kilometr s minimálním rizikem, že ho někde klepne nebo dostane infarkt“. Naopak ježdění ve stylu dlouho nic a pak šrot za kamarády s elektrokoly anebo mnohem lépe trénovanými je cesta přesně opačným směrem. Cyklistická výkonnost nám není daná od přírody, musí se budovat a udržovat. V případě, že na pravidelný trénink nemáme buď čas, nebo chuť a motivaci, je možná mnohem bezpečnější cestou přehodnotit svůj zásadní odpor a koupit si taky elektrokolo.
MUDr. Ondřej Vojtěchovský
Foto: Aneta Šupová
Příznaky hluboké žilní trombózy
• otok
• bolestivost, napínání v lýtku
• zvýšená náplň
podkožních žil
• změna barvy a teploty pokožky pod postiženým úsekem (zarudnutí, zfi alovění, často proteplení)
Léčba
• komprese žilního systému (punčochy)
• nízkomolekulární hepariny (laicky označované jako „ředění krve“)
• mírný dynamický pohyb (chůze, rotoped, lehká jízda na kole)
Embolie, tromboembolie
Stav, při kterém se sraženina vzniklá na jednom místě (tzv. embolus) odloučí a tokem krve odcestuje do jiného orgánu. Nejčastěji do plic, kde se krevní řečiště opět rozvětvuje. Za určitých okolností též do mozku. Ucpe přívodnou tepnu, zastaví zásobování oblasti za uzávěrem výživy a kyslíku a tím ji těžce poškodí. Podle velikosti uzavřené cévy mohou být příznaky minimální, ale také okamžitě smrtící.
Trombóza, fl ebotrombóza, trombofl ebitida
Tyto termíny označují stav, kdy na podkladě poškozené cévní stěny, zpomalení proudu a zvýšené krevní srážlivosti začne na tomto místě vznikat krevní sraženina, trombus. Může žílu úplně ucpat. Trombofl ebitida označuje stav, při kterém se ke sraženině přidá výrazný zánět.
Podmínky pro vznik trombózy
• zvýšená krevní srážlivost
• zpomalení krevního toku
• poškození cévní stěny
Rizikové faktory
vrozené – zvýšené hladiny koagulačních faktorů (II, VIII), snížené hladiny proteinu C, proteinu S nebo antitrombinu III, Leidenská mutace, mutace protrombinu, dysfi brinogenémie, snížená hladina plazminogenu nebo aktivátorů plazminogenu, hyperhomocysteinémie
získané – dehydratace, snížený pohyb a odtok krve z žil (dlouhá jízda autem, dlouhý let – tzv. economy class syndrome, dlouhé stání, sezení), kouření, imobilizace z jakékoli příčiny, některá nádorová onemocnění, chirurgické výkony (především extenzivní břišní chirurgie), onkochirurgické výkony, ortopedické výkony (především náhrady kloubů TEP), hormonální změny, hormonální antikoncepce: estrogen + derivát progesteronu, těhotenství (2. a 3. trimestr), šestinedělí, umělé materiály (chlopně, stenty), úraz, infekce, centrální žilní katetr (především riziko pro trombózu subklávie), antifosfolipidový syndrom, vyšší věk, obezita
Tak co teď dělat, mám sešitou holeň od pedálu a chtěl jsem to řešit podkolenkama s chráničema. Z článku vyplívá, že nejhorší je vlastně ten lem podkolenky pod kolenem. Takže zásadní aby ten lem moc neškrtil?