SLABINY TĚLA ZÚŽENÍ ZEVNÍ TEPNY KYČELNÍ

28.2.2017

Poprvé byla komprese arteria iliaca externa u sportovců popsána v roce 1984 a statistikám výskytu vládli s 90 procenty jednoznačně cyklisté. Podobné projevy ale mívají i atleti, běžci na lyžích, hráči rugby a další sportovci. Obecně jde však o přehlížený problém a při výskytu slabosti dolní končetiny (nebo obou končetin) se spíše pátrá po jiných problémech, například neurologického původu. Podle dostupných statistik se ale problematika vaskulárního oslabení dolní končetiny vlivem komprese arteria iliaca externa týká 10-20 % cyklistů, a to jak profesionálních, tak amatérských závodníků a omezeně i rekreačních cyklistů. Asi v patnácti procentech případů jsou zúžením tepny postiženy obě dolní končetiny.
Podle dostupných zdrojů (a není jich mnoho, což poukazuje na pozici problematiky na okraji zájmu) se na skutečný původ potíží nezřídka přijde až po dlouhých měsícíchči dokonce jednom, dvou letech. To potvrzuje například Joe Dombrowskiho z týmu Cannondale-Garmin. Talentovaný Američan pozoroval ztrátu výkonu v levé noze už v sezoně 2013, ale na operaci šel až v půlce té následující, kdy mu byla endofi bróza tepny diagnostikována. Problémy s touto tepnou řešili během své kariéry například také Australan Stuart O´Grady, nizozemský spurtér Theo Bos, Francouz Romain Sicard a aktuálně třeba Peter Velits. Spekuluje se, že mnozí cyklisté kvůli těmto problémům třeba i ukončí kariéru, aniž by zjistili, co za jejich potížemi stálo.

SOUHRA VÍCERO FAKTORŮ
Krev okysličená v plicích je přivedena zpět do srdce a odtud, z levé komory srdeční, je pumpována do aorty. Rozestupem z břišní aorty vzniká pravá a levá arteria iliaca communis (společná kyčelní tepna) a každá z nich se pak rozděluje na vnitřní větev (arteria iliaca interna), která zásobuje krví svaly a orgány malé pánve, a vnější větev (arteria iliaca externa), která sestupuje podél velkého bederního svalu (musculus psoas major) níže a jako arteria femoralis pak zásobuje okysličenou krví dolní končetinu. Pro cyklistický výkon jde tedy o cévu zásadní.
Endofi bróza (nebo zkrátka útlak) arteria iliaca externa je u cyklistů popisována jako výsledek souhry několika faktorů: anatomických, mechanických i posturálních. Jde o dopad dlouhodobé a opakující se aktivity dolní končetiny při šlapání. U cyklistů má na výskyt těchto problémů vliv patrně opakovaná flexe a extenze kyčelního kloubu kombinovaná s poměrně vysokými potřebami krevního zásobení svalů dolních končetin při usilovných cyklistických výkonech. Při pohybových aktivitách v běžném rozsahu je tepna schopna se přizpůsobovat, ale protože posed na kole vede vlastně k hyperfl exi kyčelního kloubu a protože tento pohyb je u závodního cyklisty proveden až v osmi miliónech opakováních za rok (!), dochází už k mechanickému ovlivnění tepny jako takové. Ta na to pak reaguje i určitými morfologickými změnami.

V polovině až dvou třetinách případů jde podle statistik o útlak v oblasti m. psoas major, což má souvislost i s hypertrofi í flexoru kyčle u postiženého sportovce. U některých cyklistů také byly zjištěny různé anomálie této tepny, jako je její prodloužení nebo odbočky. Fibróza a zduření vnitřní stěny tepny způsobuje zúžení jejího průsvitu a tím pádem i horší zásobení dolní končetiny krví. Jde většinou o 10-20% zúžení, ale při vrcholových výkonech toto už hraje roli. Může se tu zdát souvislost se zúžením cév vlivem aterosklerózy, ale ta je výsledkem zcela jiných dějů v těle a na základě zcela jiné etiologie (jako součást metabolického syndromu souvisí s nezdravým stylem života, vysokými hodnotami cholesterolu v krvi, hypertenzí, porušením glukózové tolerance apod.).

PROJEVY, DIAGNOSTIKA, ŘEŠENÍ
Ať už budeme tento problém nazývat zúžením, kompresí nebo endofi brózou, projevuje se postižení arteria iliaca externa nejčastěji na jedné noze, ale někdy v obou. Cyklisté většinou popisují bolesti stehna a/nebo tlak a pnutí ve vysoké intenzitě jízdy jako je spurt nebo jízda do kopce, někdy také křeče a necitlivost. Tento pocit se může šířit směrem k hýždím nebo i do bérců a lýtek. Noha je pak oslabená až paralyzovaná, což nutí cyklistu ke snížení intenzity jízdy. V klidu a při nižší zátěži se symptomy neprojevují.

Záludností je, že při vyšetření není postižená noha slabší, nemá jinou teplotu ani změny citlivosti. Pulz je také normálně hmatný. V literatuře je jako průkazný test popisováno jednoduché měření tlaku krve v tepnách oblasti lokte a kotníku za pomoci Dopplerova ultrazvuku. Test (tzv. ankle-to-brachial systolic pressure index) je prováděn v klidu a následně po zátěži. Protože se ale symptomy často projevují jen v pozici na kole a (nebo) při vysoké zátěži, využívá se k diagnostice cyklistického ergometru. Nicméně ani průkaznost tohoto testu není dle odborníků úplně 100%, proto se doporučuje přistoupit k diagnostickému ultrazvukovému zobrazení tepny nebo magnetické rezonanci či CT angiogramu, díky kterým lze specifi cky zobrazit postižený úsek tepny i závažnost zúžení.
Konzervativním řešením je například úprava posedu, kompenzační cvičení k odstranění různých svalových dysbalancí, uvolnění fl exoru kyčle a podobně. Pokud chce cyklista pokračovat v jízdě na kole na špičkové závodní úrovni, je ale podle odborníků jediným účinným řešením chirurgický zákrok. Přístupů je několik a řeší je odborníci z oboru vaskulární chirurgie. Nedoporučuje se přitom používání endovaskulárních stentů (tedy analogické řešení mnohým známé při terapii infarktu myokardu, kdy se jedná o jakousi „výztužku" tepny) k uvolnění průchodnosti tepny, protože tlak na něj by mohl napáchat na tepně ještě větší škody než samotná komprese.
Po operaci čeká cyklistu odpočinek a relativně dlouhá rehabilitace s postupným zatěžováním končetiny, což podle dostupných zdrojů může trvat i měsíce. Lze vyhledat také statistiky úspěšnosti, kdy po půl roce je 52 % cyklistů bez potíží a u zbylých 48 % určité problémy ještě přetrvávají i po operaci.

Tomáš Gladiš
autor pracuje jako fyzioterapeut

Menu